ระบบรายงานความเสี่ยง — โรงพยาบาลนากลาง

เวลาและสถานที่เกิดเหตุ

ระบุวัน เวลา และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

วันที่เกิดเหตุ * กรุณาเลือกวันที่

เวลาที่เกิดเหตุ * กรุณาระบุเวลา

หน่วยงานที่รายงาน * กรุณาเลือกหน่วยงาน

หน่วยงานที่ทำให้เกิดเหตุ * กรุณาเลือกหน่วยงาน

ข้อมูลผู้ป่วย

กรอกเฉพาะกรณีที่มีผู้ป่วยเกี่ยวข้อง (ไม่บังคับ)

HN (รหัสผู้ป่วย)

อายุ (ปี)

เพศ

รายละเอียดเหตุการณ์

อธิบายเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างละเอียด

ชื่อ / หัวข้อเหตุการณ์ * กรุณาระบุชื่อเหตุการณ์

ประเภทเหตุการณ์ความเสี่ยง

ระบุประเภทเหตุการณ์อื่นๆ * กรุณาระบุรายละเอียด

รายละเอียดเหตุการณ์ * กรุณาอธิบายรายละเอียดเหตุการณ์

การประเมินความเสี่ยง

เลือกชนิดและระดับความรุนแรง

ชนิดความเสี่ยง * กรุณาเลือกชนิดความเสี่ยง

🏥

Clinical Risk

เหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย

🏢

Non-Clinical Risk

เหตุการณ์ด้านองค์กร/ทรัพยากร

ระดับความรุนแรง * กรุณาเลือกระดับความรุนแรง

โปรแกรมความเสี่ยง * กรุณาเลือกโปรแกรมความเสี่ยง

การแก้ไขและผู้รายงาน

บันทึกการดำเนินการเบื้องต้นและแนบหลักฐาน

การแก้ไขเหตุการณ์เบื้องต้น

ชื่อเจ้าหน้าที่ที่รายงาน * กรุณาระบุชื่อผู้รายงาน

แนบรูปภาพประกอบ JPG, PNG, GIF, WEBP — ไม่เกิน 5MB ต่อไฟล์ (สูงสุด 5 ไฟล์)

คลิกเพื่อเลือกไฟล์ หรือลากไฟล์มาวางที่นี่

แบบฟอร์มรายงานความเสี่ยง